De farmaceutische industrie in Nederland geeft jaarlijks honderden miljoenen uit aan de promotie van geneesmiddelen en zoekt voortdurend naar nieuwe wegen om middelen ‘in de pen’van de dokter te krijgen. Dat daarbij soms de grenzen van het toelaatbare worden overschreden laat dit fragment uit het voor de VVOJ-prijs genomineerde boek Slikken zien.
*Artikelenreeks in Trouw en boek, uitgeverij L.J. Veen, Amsterdam 2006*
Door Joop Bouma
In november 2001 werkte Wouter van der Schaaf als campagnecoördinator bij de internationale onderwijsvakbond Education International, in Dakar, Senegal. Hij was daar voor een preventie- en scholingsprogramma over HIV/aids onder Senegalese kinderen. ‘Ik verbleef in het Sofitel. In de hotellobby stuitte ik op een vliegtuigcrew van Transavia. Ik was verrast, want het was vrij moeilijk om vanuit Nederland per vliegtuig in Dakar te komen, je moest altijd via Parijs. Ik vroeg aan die Transavia-mensen of er soms een rechtstreekse vlucht was vanuit Amsterdam. Nee, dat was niet zo. Ze waren drie dagen in Senegal vanwege een chartervlucht van Organon in België. Dit farmaceutische bedrijf had 140 artsen en psychiaters naar Senegal gevlogen om er gratis een lang weekend te golfen. Die artsen logeerden in het peperdure Le Meridian President Hotel ten zuiden van Dakar; daar ligt ook een fraaie golfbaan. De crew moest in het veel goedkopere Sofitel slapen.’
Van der Schaaf hoorde van de Transavia-ploeg dat de artsen ‘in anderhalf uur of een middagje’ iets te horen kregen over een geneesmiddel van Organon. (‘Dat was volgens de bemanning ter legitimatie van de reis en om belastingtechnische redenen.’) Na de korte nascholing konden de dokters golfen en zwemmen bij dit enige vijfsterrenhotel aan de West-Afrikaanse kust, waarvan de kamers tussen de 200 en 400 euro per nacht kosten.
Van der Schaaf: ‘Dit gebeurde in een ontwikkelingsland dat veel te hoge prijzen voor zijn medicijnen moet betalen en een beroerde gezondheidszorg heeft. Dat uitje moet een vermogen hebben gekost. Ik vind dat schrijnend. Zo’n groot industrieel bedrijf smijt met geld om artsen in de watten te leggen. Wat zou je in Senegal niet met zo’n bedrag kunnen doen? Het is zo verdomd moeilijk om onderwijsvoorlichting over HIV en aids aan kinderen in Senegal op te zetten. Ik vind nog steeds dat Organon de plicht heeft eenzelfde bedrag te schenken aan de Senegalese gezondheidszorg.’
(Noot: Organon België bevestigt dat de reis is gehouden. ‘Destijds was dit nog gewoon toegestaan. Maar het heeft intern wel tot discussie geleid,’ aldus woordvoerster M. Mols van Organon in Nederland. Haar Belgische collega’s weigerden nadere vragen te beantwoorden – op 2 juni 2005.)
Liever niet meebetalen
Het nascholen van Nederlandse artsen en apothekers in buitenlandse oorden mag niet meer volgens de zelfreguleringsregels voor ‘gastvrijheid van samenkomsten’ van de Stichting Code Geneesmiddelen Reclame (CGR). Voor de keuze van een locatie in het buitenland moet ‘een objectieve rechtvaardiging’ bestaan. Doorgaans is die er niet.
Maar de reisjes naar de sneeuw en de zon gaan gewoon door, zelfregulering of niet. ‘Ik kon begin 2005 kiezen uit vijf nascholingen in wintersportgebieden,’ zegt de Rotterdamse huisarts Kees van Noort. ‘Alleen moet er nu stevig worden bijbetaald.’
Nascholing in de Alpen of op zonovergoten plekken geniet al tientallen jaren grote populariteit onder Nederlandse artsen. ‘Mijn vader ging in de jaren zeventig als huisarts al mee met de farmaceutische industrie naar Malta,’ zegt Van Noort. ‘Ik vond toen als jong arts dat een bijeenkomst met een broodje in het Groothandelsgebouw in Rotterdam ook goed genoeg was. Maar nu denk ik daar anders over. Nascholing in de sneeuw of in een zonnig oord heeft een toegevoegde, praktijkgerichte waarde. Het is ook een stukje vakantie. Dat is nooit verkeerd. Na zo’n uitstapje werk je lekkerder, je hebt informeel contact gehad met je collega’s omdat je een week met elkaar optrekt. Dat blijft langer hangen.’
Als je toch verplicht moet nascholen, dan liever in een ontspannen sfeer er even helemaal uit met collega’s. Als enige beroepsgroep in Nederland lieten dokters anderen jarenlang betalen voor hun nascholing. En ook nu, na aanscherping van de regels, dragen derden – farmaceutische industrie, fabrikanten van hulpmiddelen en zorgverzekeraars – nog aanzienlijk bij aan de kosten.
Net als andere ondernemers kunnen artsen de kosten van nascholing fiscaal aftrekken. Daarnaast is in het artsentarief een vergoeding opgenomen voor nascholingskosten. Niettemin betalen veel dokters liever niet mee. Ze verkeren in de positie dat er commerciële partijen zijn die er belang bij hebben hen gunsten te betonen. Veel artsen nemen die gunsten ook aan. Een aantal van hen zegt niet te weten dat dit in strijd is met de regels; anderen voelen zich gesterkt doordat in 2002 gefêteerde artsen door een lacune in de wet door de strafrechter werden ontslagen van rechtsvervolging.
Tijdens een symposium van de farmaceutische industrie in 2001 klaagde cardioloog Wouter Muijs van de Moer – hij was voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie – over de telkens weer aanwakkerende deining rond de financiering van nascholing door fabrikanten. Volgens Muijs van de Moer was er niets tegen betaalde nascholing in een tropisch oord of in de sneeuw. ‘Dat is een stukje fun en dat vinden wij leuk.’
Lik op stuk
De hartspecialist kreeg ter plaatse lik op stuk van Hans ter Steege, die toen nog inspecteur Reclametoezicht was bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hij wees de specialist erop dat zijn fiscale aftrek voor nascholing zo riant was dat hij uiteindelijk nog maar tien procent van zijn totaal aan studiekosten zelf hoefde te betalen. (Noot: In 2001 gold nog de regeling dat, onder anderen, artsen 140 tot 180 procent van hun kosten voor nascholing konden aftrekken. De regeling was door de toenmalige staatssecretaris van Financiën W. Vermeend ingevoerd ter stimulering van nascholing door ondernemers. De bijzondere scholingsaftrek werd op 1 juni 2004 afgeschaft. Sindsdien geldt de oude regeling dat de kosten voor na- en bijscholing voor maximaal honderd procent aftrekbaar zijn.) Ter Steege: ‘Dat is in uw geval 50 euro per maand. Ik zit op muziekles, dat kost mij meer. Ik zie niet in waarom studiekosten van artsen en specialisten door de industrie moeten worden betaald, terwijl accountants, notarissen, advocaten, iedereen zijn eigen nascholing financiert. Met of zonder fun.’
De vaste vergoeding die huisartsen ontvangen voor de financiering van nascholing is er voor vrijwel elk medisch specialisme. Elke psychiater in vast dienstverband ontvangt jaarlijks een persoonlijk budget van 3.624 euro, waarvan hij of zij de ‘permanente educatie’ kan betalen. (Noot: Dit was het bedrag dat voor 2005 beschikbaar was. De nascholingsvergoeding wordt geregeld aangepast.)
Vrijgevestigde psychiaters kunnen in hun behandeltarieven een post opnemen ter vergoeding van de nascholing. Niettemin gaat ook deze beroepsgroep doorgaans gratis met de industrie op stap naar wetenschappelijke congressen en symposia.
Nascholing is een marketinginstrument, al wil de industrie anders doen geloven. De fabrikanten reserveren in hun marketingplannen geld voor het opzetten van wetenschappelijke bijeenkomsten. Dat bleek toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg eind 1999 28 marketingplannen bij tien farmaceutische bedrijven in beslag nam. In de plannen werd ongeveer 700.000 euro uitgetrokken voor nascholing op een totaal van 70 miljoen euro.
Het rapport: ‘Uit inspectieonderzoek is bekend dat ongeveer 50 procent van de huisartsennascholingen gesponsord en/of georganiseerd wordt door de farmaceutische industrie. De fabrikanten bepalen veelal wie er uitgenodigd wordt. Er is dus een toegangsbeperking voor de beroepsgroep als geheel. Omdat de thema’s doorgaans bepaald worden door de farmaceutische industrie is er meer sprake van een aanbodgericht nascholingsprogramma dan van een vraaggericht nascholingsprogramma. Het is de vraag of de volksgezondheid hiermee gediend is.’
Deelnemers aan door de farmaceutische industrie gesponsorde nascholing houden doorgaans vol dat de bijeenkomsten een hoog wetenschappelijke gehalte hadden en dat de ‘fun’ van zeer beperkte omvang was. Maar er bestaan nascholingen waarvan de wetenschappelijke inhoud zo evident ondergeschikt is aan het gunstbetoon dat de fabrikant in uitnodigingen niet eens de moeite neemt details over het cursusprogramma te noemen. Een aanbod aan huisartsen van fabrikant Merck Sharp & Dohme (MSD) voor een ‘cyclus van zes wetenschappelijke bijeenkomsten’ in mei en juni 2002 maakte glashelder duidelijk het fêteren van dokters de enige drijfveer was.
Huisartsen kregen van artsenbezoekster Mandy Oostveen van MSD een uitnodiging voor zes wetenschappelijke bijeenkomsten op woensdagen bij golfclub Zeegersloot in Alphen aan den Rijn. De nascholing werd gecombineerd met een golfcursus voor beginners. Aanvang vier uur ’s middags. Tot halfzes kregen de artsen golfles ‘onder begeleiding van een golfpro’. Daarna volgde het ‘wetenschappelijke’ deel. Wat dat inhield liet de uitnodiging in het ongewisse. Er stond slechts dat er ‘een product van MSD of een ziektebeeld uitgebreid wordt belicht’. Dokters die inschreven voor deze nascholing kunnen geen ander motief hebben gehad dan het gratis volgen van een golfcursus.
Noot: Niet alle noten zijn hier weergegeven.
Joop Bouma, Slikken. Hoe ziek is de farmaceutische industrie? Uitgeverij L.J. Veen, Amsterdam 2006, prijs 18,90 euro.
TOELICHTING
Even Slikken
Hoe jaren van research voor een krant tot een boek leidden
Joop Bouma legt in Slikken bloot hoe de farmaceutische industrie in Nederland het geneesmiddelenbeleid domineert, met grote gevolgen voor iedereen. In zijn toelichting vertelt hij over zijn onderzoek, waarvoor zijn bewaarwoede goed van pas kwam.
Door Joop Bouma
Zoals velen in het vak, ben ik nogal bewaarderig. Kan moeilijk afscheid nemen van documenten, knipsels, folders, nota’s, aantekeningen. Sinds een jaar of zes volg ik voor Trouw de marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie. Dat leidde tot een heleboel stapeltjes… Een vraaggesprek in februari 2000 met een inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg die destijds belast was met handhaving van de (Europese) reclameregels voor receptgeneesmiddelen, vormde de aanzet. Tijdens dit interview werd spoedig duidelijk dat hier een baaierd aan verhalen te maken was. Die artikelen zijn sinds begin 2000 in Trouw gepubliceerd.
Na vijf jaar rijpte langzaamaan het plan iets meer te doen met de vele stapels aan documenten. Schrijven voor een krant is per definitie scherp selecteren. Er blijft veel liggen.
In maart 2006 verscheen Slikken. Hoe ziek is de farmaceutische industrie, een boek van 500 pagina’s over de invloed van de pillenbranche op artsen, wetenschappers, patiënten, beleidsmakers en journalisten. Ik heb het geschreven voor patiënten die het geneesmiddel dat de dokter voorschrijft zelf niet kunnen kiezen. Zij moeten er blindelings van uit kunnen gaan dat de arts kiest voor bewezen effectiviteit en veiligheid en dat de dokter zich niet laat (mis)leiden en paaien door artsenbezoekers en gunstbetoon.
Beslissingen van artsen worden beïnvloed door vele prikkels: hun opleiding, ervaring en niveau van nascholing. En ook door behandelrichtlijnen van beroepsgroepen, door vakbladen, medische handboeken, reclamefolders van de industrie, wetenschappelijke publicaties, krantenberichten, tv-programma’s, tijdschriftartikelen, artsenbezoekers, collega-artsen én cadeautjes. Ook de gratis etentjes, hotelovernachtingen, vulpennen, USB-sticks, memorecorders, MP3-spelers en laptoprugzakken zijn van invloed op het voorschrijfgedrag, al ontkennen artsen dat steevast. Wetenschappelijk onderzoek bewijst dat fêteren werkt. Als cadeautjes geen effect hadden, spendeerde de farmaceutische industrie geen miljoenen euro’s aan de spiegeltjes en kraaltjes.
Het boek gaat over de mensen en instituties die zich kritiekloos hebben overgeven aan een bedrijfstak. En over de toenemende neiging van de farmaceutische branche om alleen nog succesmiddelen van concurrenten na te maken. Deze me too’s leveren miljardenwinsten op.
Slikken gaat ook over beïnvloeding tijdens de nascholing van artsen. Over een zwakke, opportunistische overheid die geneesmiddelenonderzoek overlaat aan de industrie en het toezicht op de farmaceutische sector marginaliseerde. En over medisch opinieleiders die zwijgen over hun financiële banden met geneesmiddelfabrikanten.
Journalistiek document
Mijn onderzoek was erop gericht om met journalistieke methoden helder te maken hoe deze bedrijfstak zijn producten verkoopt. Ik heb geprobeerd de conclusie aan de lezer te laten. Mijn eigen mening heb ik goeddeels achterwege gelaten, al kan een lezer uit de selectie van onderwerpen wel ongeveer nagaan waar ik zelf in de discussie sta.
Ik schreef in 2001 een boek over de invloed van de tabaksindustrie op het Nederlandse tabaks(ontmoedigings)beleid. Dat boek heb ik met hetzelfde uitgangspunt opgezet, maar het is mij destijds niet goed gelukt eigen opvattingen over de bedrijfstak buiten het boek te laten.
Meer dan toen heb ik geprobeerd van dit tweede boek een journalistiek document te maken. Ik heb alle (bijna 700) bronnen – documenten en interviews – in noten verantwoord, zodat deze verifieerbaar zijn. De documenten heb ik genummerd en in een Excel-bestand op meerdere trefwoorden ingevoerd, zodat ik tijdens het schrijven de stukken makkelijk terug kon vinden.
Het aantal anonieme bronnen kon ik beperken tot drie. Hun verklaringen waren slechts op deelgebieden van het boek relevant. Dat de meeste bronnen met open vizier wilden praten, komt mede door de jarenlange (vertrouwens)relatie én de expertise die je opbouwt als je je langdurig in een onderwerp verdiept.
Slikken heeft als belangrijkste conclusie dat de farmaceutische industrie zijn invloed laat gelden tot in alle geledingen van de gezondheidszorg. De lange arm van de fabrikanten reikt tot in de commissies van artsen die behandelstandaarden opstellen voor het voorschrijven van geneesmiddelen.
Het boek is geen herhaling van artikelen in Trouw. Vrijwel alle onderwerpen die eerder in de krant verschenen zijn aangevuld, gewijzigd of herschreven. De basis vormden de vele stapeltjes die ik door de jaren heen had opgebouwd, maar de teksten in het boek zijn veelal gebaseerd op gesprekken met huisartsen, medisch specialisten, wetenschappers, mensen van de industrie, ambtenaren en journalisten.
In bijna alle gevallen hebben geïnterviewden de teksten vooraf gelezen en waar nodig gecorrigeerd. Als lezing vooraf niet werd gevraagd, heb ik dat meestal zelf aangeboden omdat ik vind dat teksten beter worden als ze zijn geautoriseerd. Bovendien sta je na lezing vooraf sterker als er achteraf (juridische) heibel ontstaat. Ik verstuurde mijn teksten per e-mail, waardoor ik een gedateerd bewijs van autorisatie had.
Onder de pet
Om documenten te krijgen van de overheid heb ik voor het boek twee WOB-verzoeken gedaan bij het ministerie van Volksgezondheid (VWS) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het ging mij om documenten over het reclametoezicht van de overheid op de industrie. In 2002 besloot de toenmalige minister van Volksgezondheid, Els Borst, tot zelfregulering. Vanaf dat moment kon de farmaceutische sector zelf toezicht uitoefenen. De IGZ werd vleugellam gemaakt. De farmaceutische industrie had met een succesvolle intensieve lobby op zelfregulering aangestuurd.
Ik heb de WOB-verzoeken met opzet ruim gesteld om zoveel mogelijk documenten te krijgen. De WOB’s leverden niets op, omdat de overheid gevoelige documenten per definitie niet vrijgeeft. Ik ontving grote stapels waardeloze stukken waar niemand zich aan kon branden. De ‘brandbare’ stukken bleven achter.
Mijn ervaring is dat ministeries en overheidsdiensten in Nederland met grote creativiteit – en waarschijnlijk in strijd met letter en geest van de Wet Openbaarheid van Bestuur – gebruik maken van de uitzonderingsbepalingen die kunnen worden aanroepen om documenten ‘onder de pet te houden’.
Ik heb besloten af te zien van tijdrovende beroepsprocedures, ook omdat VWS en de IGZ stelselmatig termijnen schonden waardoor beslissingen op beroep voor mijn boek te laat zouden komen. IGZ presteerde het om vier maanden na het verstrijken van de beslissingstermijn op mijn WOB-verzoek nog met een doos documenten te komen. Mijn boek was toen al aan de derde druk toe…
Er waren gelukkig ook andere wegen om aan documenten te komen. Het was interessant om de interne documenten die ik al bezat, naast de documenten te leggen die VWS en de IGZ openbaar maakten. Enkele voor mijn boek interessante overheidsdocumenten kwamen in de WOB-beslissing in het geheel niet voor.
Kritische meelezers
Ik heb ongeveer vijf maanden aan het boek gewerkt. Dat is betrekkelijk kort, maar dat komt doordat ik in feite veel van de research al in de voorafgaande jaren heb kunnen doen, voor de vele artikelen die in Trouw stonden. Vaak schreef ik die artikelen in de krant samen met mijn collega Eveline Brandt, die voor mij voortdurend een sparring partner is geweest bij dit onderwerp. Het is erg belangrijk dat je je opvattingen en ideeën gaandeweg kunt toetsen bij een kritische collega.
Bij het schrijven van het boek heb ik buitengewone steun gehad van een huisarts uit Capelle aan den IJssel, Hans van der Linde. Als je schrijft over een medisch onderwerp moeten in ieder geval de medische feiten kloppen. Van der Linde, die al jaren ageert tegen de invloed van de farmaceutische industrie op voorschrijvers van geneesmiddelen, heeft eindeloos mijn teksten gelezen, herlezen, gecorrigeerd, aangevuld, bekritiseerd en aangescherpt. Hij heeft me voor menige fout behoed. Dat het boek door artsen en medische wetenschappers gunstig is ontvangen – met positieve recensies in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Medisch Contact en Huisarts & Wetenschap – is in belangrijke mate aan hem te danken.
In mijn groepje meelezers zaten naast huisarts Van der Linde, een hoogleraar neurologie (Rien Vermeulen, AMC), een collega-journalist met veel kennis over het onderwerp (Eveline Brandt), een collega-journalist die leek is op het gebied van medische zaken (Martin Gommers, ex-De Gelderlander) en een jurist (Bart Stapert, binnenkort partner bij Böhler Franken Koppe Wijngaarden Advocaten). Bewust heb ik ook een jurist in het gezelschap gevraagd, omdat Big Pharma een echte lawyers industry is, ik wist dat ik mijn feiten zorgvuldig zou moeten weergeven, pillenfabrikanten zouden niet aarzelen advocaten op me af te sturen als ik hen die ruimte bood. Nog voordat mijn boek in de boekhandel lag, reageerde de brancheorganisatie van de farmaceutische industrie met een sussend persbericht waarin stond dat Slikken geen nieuws bood. Een woordvoerster van Nefarma gaf later tegenover een medisch blad toe dat de koepelorganisatie het boek niet had gelezen toen het persbericht werd verstuurd.
Ik heb kort voor publicatie van mijn boek een interview gevraagd aan VVD-minister Hans Hoogervorst. Vooraf heeft hij – of meer waarschijnlijk een ambtenaar – het boek gelezen. Hoogervorst toonde zich ongerust over de invloed van de farmaceutische industrie op behandelrichtlijnen voor artsen en heeft de IGZ verzocht daarnaar een onderzoek in te stellen. In een brief aan de Tweede Kamer eind mei 2006 deelde hij mee dat hij ‘gealarmeerd was door de casuïstiek in het boek’.
Opmerkelijk is dat het boek, toch geschreven voor de patiënt, vooral onder artsen aandacht trok. Ik ben benaderd voor tal van presentaties tijdens conferenties en nascholingscursussen van huisartsen en medisch specialisten.
Het mooiste compliment kreeg ik van een collega van een medisch vakblad, die mij meedeelde dat er op zijn redactie, na het lezen van mijn boek, behoedzamer wordt omgesprongen met het citeren van zogenoemde medische opinieleiders – veelal hoogleraren. Bij dit blad wordt aan medische wetenschappers die uitlatingen doen over geneesmiddelen voortaan gevraagd of ze als adviseur betrokken zijn bij fabrikanten die deze medicijnen produceren.
Geen dikke pillen meer
Wat heb ik zelf geleerd? Als je een journalistiek boek wilt schrijven, laat de conclusie dan aan de lezer. Presenteer je feiten onderkoeld, laat die feiten voor zich spreken. Zorg dat je uiterst deskundige en geïnteresseerde meelezers hebt. Wees erop beducht dat er naast de analyse van de situatie ook oplossingen worden aangedragen. Dat was een manco aan dit boek: ik heb verzuimd aan te geven hoe de invloed van de farmaceutische industrie op de Nederlandse gezondheidszorg kan worden gereguleerd of beperkt. Het boek is te veel een opsomming van misstanden geworden.
Ook belangrijk: zoek een uitgever die kritisch meeleest en je zegt dat een boek van 500 bladzijden te dik is. Een roman mag 500 bladzijden zijn, voor een non-fictie boek is 300 bladzijden het maximum. Illustratief: uit twee academische ziekenhuizen kreeg ik de vraag of er geen dunne studenteneditie kon worden gemaakt van Slikken. De studenten hikten wel erg aan tegen de dikte van het boek.
